■ 민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제4호서식] <개정 2012.5.23>

직업 및 월급액증명서(근로소득자용)

관련자

성명(한글)

(한자)

생년월일

당시 주소

「민주화운동관련자 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제7조제3항에 따라 위 사람의 민주화운동 관련 피해 당시의 직업 및 직전 3개월간의 급여액을 증명하여 주시기 바랍니다.

년      월      일

신청인

(서명 또는 인)

주소:

관련자와의 관계:

의

직업

직장명

직위

직장 주소

(전화번호                           )

연월

월급여액

상여금 등

합계액

월평균

비고: 이 증명은 시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ세무서장이나 그 밖의 공신력있는 기관의 장이 하여야 합니다.

위의 내용이 사실임을 증명합니다.

년     월    일

증명기관의 장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]