■ 1959년 12월 31일 이전에 퇴직한 군인의 퇴직급여금지급에 관한 특별법 시행령 [별지 제4호서식] <개정 2019. 3. 25.>
퇴직급여금 지급 신청ㆍ수령 포기서
신청인	성명(한자)			( )	주민등록번호		-
	주소
	대상자와의 관계			의	전화번호 자 택 ( ) 핸드폰 ( )
대상자	성명(한자)		( )			주민등록번호		-
신청사유
본인은 「1959년 12월 31일 이전에 퇴직한 군인의 퇴직급여금지급에 관한 특별법 시행령」 제5조 제1항제3호다목에 따른 상기 대상자의 퇴직급여금 지급 신청ㆍ수령에 관한 일체의 권한을 포기합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
퇴직급여금지급심의위원회 귀하
첨 부 서 류		인감증명서(본인서명사실확인서로 갈음할 수 있다) 1부
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)