[별지 제4호서식] <개정 2008.8.12>						(앞쪽)
퇴직연금일시금(퇴역연금일시금) 또는 퇴직일시금 퇴직수당(퇴직급여가산금) 산출의뢰서
보상대상자	①소속				직급(계급)
	②성명(한자)	( )			주민등록번호	-
	③주소	□□□-□□□				연락처(전화번호)
						( ) -
	④사실상 공무원으로의 근무사항	유형			□임용결격 □당연퇴직
		사실상 근무기간			총 근무기간			근무기간
					년 월			( ∽ ) ( ∽ ) ( ∽ ) ( ∽ )
	⑤사실상 공무원으로 근무종료 당시 직급(계급)․호봉				직급(계급) : 호봉 :
공무원연금관리공단또는국방부기재란	⑥사실상 근무종료 당시 연금법상 보수월액				원
	사실상 근무기간에 대한 퇴직(퇴역)연금일시금 또는 퇴직일시금 및 퇴직수당(퇴직급여가산금)
	⑦퇴직(퇴역)연금일시금 또는 퇴직일시금 ( 원)			⑧퇴직수당(퇴직급여가산금) ( 원)			⑨합계(⑦+⑧) ( 원)
	사실상 근무기간중 납부한 기여금의 원리금반환액(합산금 반환액은 제외)
	⑩기여금의원금 ( 원)		⑪이자액(영 제3조제2항에 의한 기여금에 대한 반환이자) ( 원)				⑫합계(⑩+⑪) ( 원)
위 보상대상자에 대하여 임용결격공무원등에대한퇴직보상금지급등에관한특례법시행령 제5조제3항의 규정에 의하여 의뢰하오니 확인하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 임용권자 또는 임용제청권자 ꃡ 붙임 : 1. 인사기록카드 사본 1부 2. 인사발령통지문 사본 1부 공무원연금관리공단이사장 또는 국방부장관 귀하
위 사실이 틀림없음을 확인합니다 년 월 일 공무원연금관리공단이사장 또는 국방부장관 ꃡ (임용권자 및 임용제청권자) 귀하
210mm×297mm (보존용지(2종) 70g/㎡)

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작성요령

1. ①란의 소속은 보상대상자가 사실상 공무원으로 근무를 종료한 당시의 임용권자 또는 임용제청권자 단위의 기관명을 기재합니다.

예) 정부(제1)장관실인 경우에는 정무(제1)장관실

2. ④란은 보상대상자가 임용결격공무원인 경우는 “임용결격”에, 당연퇴직공무원인 경우는 “당연퇴직” 사항 해당란에 “Ⅴ”표를 하고, 사실상 근무기간은 「임용결격공무원 등에 대한 퇴직보상금지급 등에 관한 특례법」 제2조제4호의 사실상 근무기간을 총 근무기간란에 기재하되, 「공무원연금법」의 재직기간 또는 「군인연금법」의 복무기간 산출방법에 의하며, 근무기간란에는 임용후 사실상 근무기간과 「공무원연금법」 또는 「군인연금법」에 따른 재직기간 또는 복무기간으로 합산ㆍ통산 및 산입된 기간을 각각 구분하여 기재합니다.

3. ⑤란은 보상대상자가 임용결격공무원 또는 당연퇴직공무원으로서 근무를 종료한 당시의 직급 또는 계급 및 호봉을 기재합니다.

4. ⑥란은 보상대상자가 임용결격공무원 또는 당연퇴직공무원으로서 근무를 종료한 당시의 「공무원연금법」 또는 「군인연금법」에 따른 보수월액을 기재합니다.

5. ⑦ㆍ⑧란은 보상대상자의 사실상 근무기간을 「공무원연금법」의 재직기간 또는 「군인연금법」의 복무기간으로 하여 퇴직연금일시금ㆍ퇴역연금일시금(군인에 해당) 또는 퇴직일시금과 퇴직수당 또는 퇴직급여가산금을 산출한 금액을 기재합니다.

6. ⑩란은 보상대상자가 사실상 근무기간 중 「공무원연금법」 또는 「군인연금법」에 따라 납부한 기여금의 원금을 기재합니다.

7. ⑪란은 보상대상자가 사실상 근무기간 중 납부한 기여금에 대하여 공무원연금관리공단이 공무원연금기금의 운용수익률(사실상 군인으로 근무한 경우는 「군인연금법」 제4조 및 같은 법 시행령 제5조제1항에 따른 반환이자율)을 고려하여 산정한 이자를 기재합니다.