■ 학점인정 등에 관한 법률 시행규칙[별지 제4호서식] <개정 2015.10.20.>
학습과정	[ ] 폐 지 [ ] 일시중단	신고서
※ 바탕색이 어두운 부분은 신고인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간	7일
기관명
주 소
사업자등록번호		평가인정번호	제 호
전화번호
대표자	성명	생년월일
주소
( ) 폐지	학습과정명
연.월.일
사유
학점인정 서류 이관계획
( ) 일시중단	학습과정명
사유
기간
학습자 현황 및 처리 방안
「학점인정 등에 관한 법률」 제3조제4항 및 같은 법 시행규칙 제2조의2에 따라 위와 같이 학습과정 [ ]폐지 / [ ]일시중단 신고서를 제출합니다.
년 월 일
신고인 :	(서명 또는 인)
국가평생교육진흥원장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]