■ 양육비 이행확보 및 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2022. 7. 26.>
한시적 양육비 긴급지원 신청서
접수번호		접수일			처리기간	10일
성명	주민등록번호
주 소	전화번호
신청 사유(양육비 채무자가 양육비 채무를 이행하지 않아 자녀의 복리가 위태롭거나 위태롭게 될 우려가 있는 등의 사유)
양육비 긴급지원 대상 자녀	신청인과의 관계	성명	주민등록번호	동거 여부	건강상태 (장애ㆍ질병)	비고
「양육비 이행확보 및 지원에 관한 법률」 제14조, 같은 법 시행령 제8조제4항 및 같은 법 시행규칙 제7조에 따라 위와 같이 한시적 양육비의 긴급지원을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 양육비이행관리원장 귀하
신청인 제출서류	1. 양육비 채권자와 그 가족의 장애 여부, 질환 유무, 생활수준, 그 밖의 긴급지원의 필요성 등을 증명할 수 있는 서류 2. 계좌번호가 적힌 통장 사본	수수료 없 음
담당 직원 확인사항	- 국민기초생활수급자증명서 - 차상위계층확인서 - 한부모가족증명서 - 건강보험자격득실확인서 - 건강보험자격확인서	- 건강·장기요양보험료납부확인서 - 주민등록표 등본 - 부가가치세과세표준증명원 소득금액증명
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
* 동의함 [ ] 동의하지 않음[ ] 신청인	(서명 또는 인)
처 리 절 차
신청서 작성	□	접 수	□	조사ㆍ확인	□	결 재	□	결과 통지
신청인		처리기관		처리기관		처리기관
	210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)