[별지 제42호서식]	(제1면)
	발행번호			고지서 원부 (수입징수관용)		납기일자
회계연도	년				고지일자
납입자	성명ㆍ상호 납입자번호 주소			세입 국고	징수관명 계좌:
회계	환경개선특별회계	소관	환경부	관		항		목
과목	과징금	년도 월
납기내금액 납기후금액(납기: /)		징수금 산출근거 「유해화학물질 관리법」 제49조제1항 및 제2항에 따른 유독물영업자 또는 취급제한ㆍ금지물질영업자에 대한 과징금 부과
세입징수관: 세입징수관명		직인
	발행번호			고지서겸영수증서(납입자)		납기일자
회계연도	년				고지일자
납입자	성명ㆍ상호 납입자번호 주소			세입 국고	징수관명 계좌:
회계	환경개선특별회계	소관	환경부	관		항		목
과목	과징금	년도 월
납기내금액 납기후금액(납기 /)		징수금 산출근거 「유해화학물질 관리법」 제49조제1항 및 제2항에 따른 유독물영업자 또는 취급제한ㆍ금지물질영업자에 대한 과징금 부과
위 금액을 정히 영수합니다. 위 금액을 납입 기한까지 한국은행ㆍ국고수납 대리점 또는 우체국에 납입하시기 바랍니다.
년 월 일 ( )은행( )점 ( )우체국 ( )출납공무원
	영수인	세입징수관명	직인
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

					(제2면)
	발행번호			영수필통지서(수입징수관용)		납기일자
회계연도	년				고지일자
납입자	성명ㆍ상호 납입자번호 주소			세입 국고	징수관명 계좌:
회계	환경개선특별회계	소관	환경부	관		항		목
과목	과징금	년도 월
납기내금액 납기후금액(납기: /)		세입징수관 귀하 위 금액을 영수하였음을 통지합니다. 년 월 일
( )은행 ( )점	영수인
( )우체국
( )출납공무원
	발행번호			납부서(한국은행용)		납기일자
회계연도	년				고지일자
납입자	성명ㆍ상호 납입자번호 주소			세입 국고	징수관명 계좌:
회계	환경개선특별회계	소관	환경부	관		항		목
과목	과징금	년도 월
납기내금액 납기후금액(납기: /)		한국은행장 귀하 위 금액을 수납ㆍ납부합니다. 년 월 일
( )은행 ( )점	영수인
( )우체국
( )출납공무원