[별지 제42호서식] <개정 2007.10.29>	(앞쪽)
승용자동차특별소비세면세반출		신고서
통보서
신고인(반출자)	①성명 (대표자)		반입자	⑨성명 (대표자)
②상호 (법인명)		⑩상호 (법인명)
③주소 (본점소재지)		⑪주소 (본점소재지)
④주민(법인)등록번호		⑫주민(법인)등록번호
⑤사업자등록번호		⑬사업자등록번호
⑥전화번호		⑭전화번호
⑦반출장소		⑮반입장소
⑧반출연월일	년 월 일	⑯자동차등록연월일	년 월 일
면세대상물품명세
⑰차종	⑱수량	⑲배기량	⑳반출가격	세율 21	세액 22	용도 23
자동차등록번호 24		차명 25
차대번호 26		연식 27
면세사유 28	특별소비세법 제 조제 항제 호
기타참고사항
장애등급 29	장애 급	자동차운전면허증번호 30		운전구분 31	본인대리
기타참고사항 32
특별소비세법 제18조제1항 및 동법시행령 제19조의3제1항 및 제3항의 규정에 의하여 면세반출하였음을(하고자) 신고합니다. 년 월 일 신고인(반출자) (서명 또는 인) 세무서장·세관장 귀하
위와 같이 조건부로 면세반출하였음을 통보합니다. 년 월 일 세무서장·세관장 [인] 세무서장 귀하
구비서류 : 뒤쪽 ※ 이 신고서는 무료로 배부합니다.	수수료
없음
22226-68211민 95.12.22 승인	210㎜×297㎜ (신문용지 54g/㎡)

(뒤 쪽)
구비서류	신고인 제출서류			담당 공무원 확인사항 (부동의하는 경우 신고인이 직접 제출하여야 하는 서류)
	1. 장애인증명서 사본 1부(장애인 등록증으로 확인하지 못하는 경우에 한합니다) 2. 자동차말소사실증명서 1부 3. 자동차매매계약서 사본 1부(동일 용도의 것으로 양도한 경우에 한합니다)			1. 장애인등록증 사본 또는 상이등급이 기재된 국가유공자증서 사본 1부 2. 사업자등록증 1부(환자수송용 또는 영업용의 경우에 한합니다) 3. 주민등록표등본·외국인등록사실증명·국내거소사실 증명 1부(장애인과 세대를 같이 하는 배우자·직계존비속·형제자매 또는 직계비속의 배우자가 운전하는 경우에 한합니다) 4. 자동차등록증 사본 1부(제조장에서 반출하는 경우 에 한합니다) 5. 운전면허증 사본 1부(장애인용의 경우에 한하며, 장애인 또는 그 장애인과 세대를 같이 하는 배우자·직계존비속·형제자매 또는 직계비속의 배우자의 것을 말합니다)
「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신고인 (서명 또는 인)
이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 고 인					처 리 기 관
					사업장관할 세무서장·세관장
		신 고 서 작 성				▶	접 수 (민 원 봉 사 실)
							▼
							확 인 (담 당 과)
							▼
							결 재 (과 장 전 결)
							▼
							통 보 서 작 성 (담 당 과)
							▼
							발 송 (면 세 반 출 통 보 서)
210㎜×297㎜(신문용지54g/㎡(재활용품))