[별지 제5호서식] (제1쪽)
□제 조 □수 입		신규화학물질 유해성심사 신청서						처리기한
								60일
신청인	① 상호(명칭)				② 사업자등록번호
	③ 성명(대표자)				④ 담당자 성명 및 연락처
	⑤ 주소	(전화번호: )
⑥ 사업장 소재지		(전화번호: )
신청 내용	⑦ 화학물질명 (총칭명)
	⑧ 구조식			⑨ 순도		%
	⑩ 수입국			⑪ 연간 제조 (수입)예정량		kg
	⑫ 신고형태	□ 1톤 이하 □ 고분자 □ 2개국 이상 등재 □ 기타
	⑬ 자료보호신청 여부		□ 해당 □ 해당 없음
⑭ 주요 용도	신고물질의 기능
	제품의 물리적 형태 및 용도
	제품에 함유량(%)
⑮ 환경 배출 정보	사용시설의 형태
	일일평균 사용량
	연간 예상사용 일수
	매체별 예상 배출량
	산출근거
210㎜×297㎜[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

(제2쪽)
분류	항목	제출여부	총면수	첨부서류번호
물 리화학적성질	물리적 상태
	녹는점
	끓는점
	증기압
	용해도
	옥탄올물분배계수
	기타( )
급성독성 · 자극성 · 과민성	급성경구독성시험성적서
	급성경피독성시험성적서
	급성흡입독성시험성적서
	피부자극성시험성적서
	눈자극성시험성적서
	피부과민성시험성적서
	기타( )
유전독성	복귀돌연변이시험성적서
	염색체이상시험성적서
	기타( )
분해성	이분해성시험성적서
	기타( )
수생생태독성	어류 독성
	물벼룩 독성
	조류 독성
	기타( )

(제3쪽)
분류	항목	제출 여부	총면수	첨부서류번호
고분자자료	수평균분자량 등 관련 자료
	구성단량체명 및 함량자료
	잔류단량체명 및 함량자료
	산·알칼리안정성시험성적서
「유해화학물질 관리법」제10조제3항 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항에 따라 신규화학물질의 유해성심사를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국립환경과학원장 귀하
※ 첨부서류				수수료
1. 주요 용도, 녹는점·끓는 점·증기압·용해도 및 옥탄올 물 분배계수 등 물리·화학적 성질에 관한 자료				50,000원
2. 급성독성·유전독성·분해성·어류급성독성·물벼룩급성독성·조류급성독성·피부자극성·눈자극성·피부과민성에 관한 시험성적서 3. 고분자화합물의 수평균분자량·단량체구성비·잔류단량체함량 및 안정성 등에 관한 자료 4. 환경에 배출되는 주요 경로 및 예상 배출량에 관한 자료

※ 작성요령												(제4쪽)
1. ⑥란은 공장·창고·판매장 등 화학물질을 직접 취급하는 곳을 적습니다. 2. ⑩란은 수입하는 경우에만 적습니다. ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인							처리기관
							국립환경과학원
	신청서									▶	접수			(민원실)
											▼
											심사
											▼
	심사결과 통지서				◀						결재
											▼
											고시
											(관보)