[별지 제5호서식]<개정 1973.7.28> 교원자격 무시험검정신청자 명부
학 과 명	학위등록 번 호	성 명	생년월일	주민등록 번 호	평 균 성 적		입학연도	졸업연도	자격종별	※표 시 과 목	※자 격 증 교부번호	비 고
					졸 업	교 직
주: 1. 자격종별란은 중등2정 또는 준교사·양호교사등으로 기재한다. 2. 사범계대학은 매 학과별로 작성한다. 3. ※표는 기재하지 아니한다.