■ 동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙 [별지 제5호서식] <개정 2016. 5. 13.>
동물 진단용 방사선발생장치 신고증명서 재발급 신청서
접수번호	접수일	처리기간 즉시
동물 병원	동물병원의 명칭	전화번호
소재지
개설자 성명	생년월일(남/여)
신고일
신청 사유	(구체적으로 기술)
「동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제4항에 따라 위와 같이 신고증명서 재발급을 신청합니다. 년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
특별자치도지사·특별자치시장·시장·군수·구청장 귀하
첨부서류	1. 파손 또는 헐어서 못 쓰는 경우에는 그 파손되거나 헐어서 못 쓰게 된 신고증명서 원본 2. 분실한 경우에는 분실사유서 1부 비고) 분실된 신고증명서를 발견한 경우에는 지체 없이 관할 특별자치도지사·특별자치시장·시장·군수·구청장에게 반환하여야 합니다	수수료
없음
처리절차
	신청서 작성		‣	접 수		‣	검 토		‣	결 재		‣	증명서 발급
	신청인			처 리 기 관 (시·군·구)			처 리 기 관 (시·군·구)			처 리 기 관 (시·군·구)
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))