[별지 제5호서식]
기관명 (전화 번) 분류기호 19 . . . 수신 참조 제목 비과세물품반출(판매·인취) 통보서 발신 (인)
통보내용
①확인번호 및 확인년월일
②물품명
③규격형태 및 포장
④수량
⑤가격
⑥용도
⑦반출(판매 또는 인취) 장소
⑧반입지및반입자의성명 또는 명칭
⑨반출지의 주소 성명 또는 명칭
⑩용도확인서의 제출기간	19 . . .
⑪비과세 사유
⑫기타사항
위의 사실을 물품세법시행규칙 제3조제2항의 규정에 의하여 통지합니다.
3006-22-5A(1) 1971. 12. 16 승인	190㎜×268㎜ (신문용지50g/㎡)