[별지 제5호서식]					(앞면)
사행행위영업 사행기구			( 업) 허가사항변경허가신청서								처리기간
											7일
신청인	①성 명			②주민등록번호					_
	③주 소
④영업소의 소재지
⑤영업소의 명칭 또는 번호
⑥영업의 종류				⑦영업허가번호
⑧변경신청내용		변 경 전						변 경 후
⑨변경사유
사행행위등규제법 제4조제2항 및 제13조의 규정에 의하여 위와같이 허가사항을 변경하고자 신청합니다.
							. . . .
							신청인 (서명 또는 인)
경찰청장
지방경찰청장
구비서류 1. 허가증 2. 변경내용을 증명할 수 있는 서류 1부										수 수 료
										뒷 면 참 조
21026-34011민 '92.5.28승인						182㎜×257㎜ 신문용지 54g/㎡

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.						(뒷면)
신 청 자					처 리 기 관
					경찰서장·지방경찰청장·경찰청장
	신청서 작성						▶		접 수
									▼
									검 토
									▼
									결 재
									▼
									교 부
수 수 료 (영 제14조 관련)
구 분				영업의 허가				변경허가			승계신고
복표발행업, 현상업 및 카지노업				10만원				5만원			5만원
투전기업 및 기타 사행행위업				5만원				2만 5천원			2만 5천원
사행기구 제조업				10만원				5만원			5만원
사행기구 판매업				5만원				2만 5천원			2만 5천원