■ 학교급식법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2016. 4. 20.>
제 호 수거증
	수거품명 및 수량
	수거사유
	수거일시	년 월 일 시 분
	수거품정보
	수거품보관 및 운반상태	[ ] 실온 [ ] 냉동 [ ] 냉장 [ ] 기타
	수거장소	학교명 (업체명)		전화번호
		소재지
	수거품의 공급업체	업체명		전화번호
		대표자명 (생년월일)		업종
		영업신고번호 (허가번호)		소재지
「학교급식법」 제19조, 같은 법 시행령 제14조 및 같은 법 시행규칙 제8조ㆍ제9조에 따라 위와 같이 수거하였음을 증명합니다.
년 월 일 수거자: 소속) 감시원증번호) 직급) 성명 (서명 또는 인) 피수거자: 소속) 직위 및 직급) 성명 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]