[별지 제5호서식] <개정 2020. 8. 4.>

행정기관명

수신자             귀하 (주소:                                 )

제목   신용정보 제공사실 통보서

「질서위반행위규제법」 제53조제1항에 따라 20  .   .   . 귀하의 체납 또는 결손처분 자료를 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제25조제2항제1호에 따른 종합신용정보집중기관의 요청으로 다음과 같이 제공하였음을 알립니다.

▣ 신용정보 제공 내용

제공일자	제공받은 자	제공 목적	제공정보 내용
20 . . .

끝.

발신명의 [인]

기안자(직위/직급) 서명     검토자(직위/직급) 서명     결재권자(직위/직급) 서명

협조자(직위/직급) 서명

시행 처리과명-일련번호(시행일자)

우        주소                                         / 홈페이지 주소

전화 (  )        팩스 (  )            / 공무원의 공식 전자우편주소 / 공개구분

[210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]]