■ 식품산업진흥법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2012.7.20>
전통식품 품질인증 신청서
(앞쪽)
접수번호		접수일자					처리기간		35일
신청인	공장명					소재지
	대표자					사업자등록번호(생년월일)
	주소					전화번호
신청내용	신청품목
	제품생산개시연도
	연간생산능력
	원료사용	주원료				부원료
	제품특성
「식품산업진흥법 시행령」제29조제1항 및 같은 법 시행규칙 제15조에 따라 전통식품의 품질인증을 신청합니다.
년 월 일
신청인				(서명 또는 인)
농림수산검역검사본부장, 우수식품인증기관의 장 귀하
구비서류	1. 최근 6개월간 해당 제품의 생산 및 판매 실적 1부 2. 주원료로 국내에서 생산되는 농수산물을 사용하였음을 증명하는 서류 1부 3. 식품품목제조보고서 사본 1부							수수료 「식품산업진흥법 시행규칙」제27조제1항에 따른 수수료
정보 이용 동의서
1. 우수식품 인증 업무처리를 목적으로 상기 신청인 정보와 신청내용을 인증 유효기간 동안 수집ㆍ이용함에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
2. 우수식품의 유통활성화를 목적으로 우수식품의 인증을 받은 자의 정보와 인증내용을 국립농산물품질관리원 홈페이지(우수식품정보시스템)에 공개하고, 우수식품 유통 활성화사업에 활용할 수 있도록 같은 내용을 해당 지방자치단체 등에 제공함에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처 리 절 차
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인						처리기관 (우수식품인증기관)
	신청서 작성						▶	접수
		▲
								▼
								심사
			(통보)
								▼
								품질인증서 발급