■ 주민소환에 관한 법률 시행령 [별지 제5호서식] <개정 2015.12.30.>

주민소환투표청구인대표자 서명요청권 위임신고증

청구대상자

청구의 취지

및 이유

서명요청기간

년   월   일부터        년   월   일까지

(제외기간:    년   월   일부터     년   월   일까지)

청구인대표자

성명

생년월일

주소

(전화번호:            )

수임자

성명

생년월일

주소

(전화번호:            )

기간

년   월   일부터        년   월   일까지

성명

생년월일

주소

(전화번호:            )

기간

년   월   일부터        년   월   일까지

「주민소환에 관한 법률」 제9조제2항에 따라 위와 같이 주민소환투표청구인대표자가 서명요청권을 수임자에게 위임한 사실을 신고하였으며, 위 수임인은 서명요청권이 있음을 증명합니다.

년      월      일

○○ 선거관리위원회 위원장	직인

참고: 1. “청구의 취지 및 이유”란에는 주요내용을 요약하여 적어 넣습니다.

2. 수임자가 여러 명인 경우 별지로 적어 넣습니다.

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)