[제5호서식] <개정 1984.9.28, 1991.5.29>
중 기 소 재 지 변 동 신 고 서									처리기간
									즉시
신고인 (소유자)		①상호(명칭)
		②성명(대표자)				③주민등록번호
		④주 소
⑤중기명			⑥중기등록번호				⑦주행방식
⑧형 식 및 규 격					⑨제 작 연 도				년도
조종원	⑩성 명				⑪주 민 등 록 번 호
	⑫주 소				⑬면허종별및면허번호				제 호
중 기 소재지	⑭변 동 전				⑮변 동 일 자				. . .
	(16)변 동 후				(17)예상체류기간				. . .~ . . .
중기관리법 제4조 및 동법시행령 제9조의 규정에 의하여 신고합니다. 년 월 일 신고인 (인) 시 장 ( 군 수 ) 귀하 구청장
구비서류 : 없 음									수수료
									없음
2811-77민(1) 190mm×268mm 84.8.16 승인 (신문용지 54g/㎡)