■ 1959년 12월 31일 이전에 퇴직한 군인의 퇴직급여금지급에 관한 특별법 시행령 [별지 제5호서식] <개정 2016.4.5.>
퇴직급여금 지급 신청ㆍ수령 위임장
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
수임자	성명(한자)		( )		주민등록번호		-
	주소
	위임자와의 관계		의		전화번호 자 택 ( ) 핸드폰 ( )
본인은 「1959년 12월 31일 이전에 퇴직한 군인의 퇴직급여금지급에 관한 특별법 시행령」 제5조제2항에 따라 위 사람에게 퇴직급여금 지급 신청ㆍ수령에 관한 일체의 권한을 위임합니다. 년 월 일
위임자	성명	(서명 또는 인)				주민등록번호		-
	주소	(전화번호 )
확 인 서
상기 위임자는				[ ] 이 민 [ ] 입 원 [ ] 교도소 수용 [ ] 그 밖의 경우 ( )
「1959년 12월 31일 이전에 퇴직한 군인의 퇴직급여금지급에 관한 특별법 시행령」제5조제2항에 따라 위 사항을 확인합니다. 년 월 일 확인기관의 장 □
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)