[별지 제5호서식] <개정 2014.11.19.>

(앞쪽)

①접수일자

퇴직보상금지급조서

②접수번호

.   .   .

-

□임용결격공무원

□당연퇴직공무원

성명(한자)

(        )

주민등록번호

-

③사실상 공무원으로 근무종료당시

④최초임용일(임용직급·계급)

⑤임용결격·당연퇴직

일자

근무기관

직급(계급)·호봉

월봉급액

사유발생일

발생사유

원

보상대상자

여부확인

대상여부

□대상

⑥제외사유

□임용결격·당연퇴직사유 미해소

□형의 집행종료·면제일 또는 징계에 의한 면직일부터 5년 미경과

□제외

□기타

퇴직보상금

산정

⑦사실상 근무기간

⑧연금법상 퇴직급여 및 퇴직수당

⑨기여금의

원리금·

반환액

총 근무기간

근무기간

퇴직·퇴역(연금)일시금

퇴직수당(퇴직급여가산금)

합계

(  년  월)

(∽)

(∽)

(∽)

(∽)

원

원

원

원

⑩보상금(⑧-⑨)

⑪이자(연 5%)

⑫지급액 (⑩+⑪)

원

원

원

신청인

성명(한자)

(        )

주민등록번호

-

주소

□□□-□□□

전화 : (     )     -

보상대상자와의 관계

의

⑬보상금수령금융기관(체신관서)및계좌번호

금융기관(체신관서)

계좌번호

(      )은행(      )지점

-       -

첨부서류

1. 「임용결격공무원 등에 대한 퇴직보상금지급 등에 관한 특례법 시행령」 제4조제1 항 각호의 서류 각1부

2. 보상대상자의 인사기록카드(사본) 1부

3. 퇴직연금일시금·퇴역연금일시금 또는 퇴직일시금과 퇴직수당 또는 퇴직급여가산금 산출의뢰서(공무원연금관리공단이사장 또는 국방부장관 확인) 1부

위의 사실을 확인합니다.

년         월         일

작성자 : 직 위(직 급) 확인관 : 직 위(직 급)	성명 성명 임용권자 또는 임용제청권자	(인) (인) [인]

210mm×297mm

(보존용지(2종) 70g/㎡)

(뒤 쪽)

작성요령

1. ①란은 해당임용권자 또는 임용제청권자가 신청서를 접수한 일자를 기재합니다.

2. ②란은 접수번호중 앞부분은 해당임용권자 또는 임용제청권자인 기관의 명칭을, 뒷부분은 일련번호를 기재합니다.(예 : 인사혁신처 - 1)

3. ③란은 당해 보상대상자가 사실상 공무원으로 근무를 종료한 당시의 근무기관·직급(계급)·호봉 및 월봉급액을 기재합니다.

4. ④란은 보상대상자의 공무원으로서의 최초임용일을 기재합니다.

5. ⑤란은 보상대상자의 임용결격사유 또는 당연퇴직사유의 발생일 및 그 사유를 기재합니다.

6. ⑥란은 「임용결격공무원 등에 대한 퇴직보상금지급 등에 관한 특례법」 제3조의 적용범위에 해당되지 아니하는 사유를 선택하여 "Ⅴ"표를 합니다.

7. ⑦란의 사실상 근무기간은 「임용결격공무원 등에 대한 퇴직보상금지급 등에 관한 특례법」 제2조제4호의 사실상 근무기간을 총 기간란에 기재하되, 「공무원연금법」의 재직기간 또는 「군인연금법」의 복무기간 산출방법에 의하며, 근무기간란에는 임용후 사실상 근무기간과 「공무원연금법」 또는 「군인연금법」에 의한 재직기간 또는 복무기간으로 합산·통산 및 산입된 기간을 각각 구분하여 기재합니다.

8. ⑧란은 공무원연금관리공단이사장(사실상 군인의 경우 국방부장관)에 의뢰하여 확인받은 퇴직(퇴역)연금일시금 또는 퇴직일시금과 퇴직수당 또는 퇴직급여가 산금등의 산출내역서를 확인하여 기재합니다.

9. ⑨란은 보상대상자가 사실상 근무기간중 납부한 기여금에 공무원연금관리공단이 공무원연금기금의 운용수익률(사실상 군인의 경우 「군인연금법 시행령」 제5조제1항 규정에 의한 기여금의 반환이자율)을 고려하여 산정한 이자를 합산한 금액으로서 공무원연금관리공단이사장(군인의 경우 국방부장관)에 의뢰하여 확인받은 퇴직(퇴역)연금일시금 또는 퇴직일시금과 퇴직수당 또는 퇴직급여가산금등의 산출내역서를 확인하여 기재합니다.

10. ⑩란은 ⑧란의 합계에서 ⑨란의 기여금의 원리금반환액을 공제한 금액을 기재합니다.

11. ⑪란은 사실상 공무원으로 근무를 종료한 날부터 퇴직보상금을 지급하는 날까지의 퇴직보상금에 대한 이자(연 5퍼센트)를 계산하여 기재합니다.

12. ⑫란의 지급액은 퇴직보상금(⑩)에 이자(⑪)를 합한 금액을 기재합니다.

13. ⑬란은 보상대상자가 퇴직보상금의 수령을 희망하는 금융기관(체신관서) 및 그 계좌번호를 기재합니다.