[별지 제5호서식]<개정 1988·12·19>
제호		사진 3.5㎝×4.5㎝
행정서사업허가대장
①	(한문 )	②
성명	주민등록 번호
③
주소
④		⑤		⑥허가년월일
사무소명칭	사무소
⑦개시년월일
	소재지
⑧
최종학력
⑨
주요경력
⑩
자격
⑪		년	월	일	에서
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장소이전 상황
	년	월	일	에서
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	년	월	일	에서
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⑫
행정처분
내용
⑬
기타사항
2102―03―56C 1976. 3. 4 승인	190㎜×268㎜ 백상지60g/㎡