[별지 제53호서식] <신설 1975.3.3>
물품세과세물품폐기승인신청서								처리기간
								5일
신청인 (반입자)		①성명		②주민등록번호
		③주소
		④반입 또는 설치 장소
		⑤명칭
신청내용
⑥면세물품명			⑦규격			⑧폐기수량
반출자	⑨명칭 또는 성명
	⑩주소 또는 제조장소재지
⑪반입사유
⑫반입 연월일
⑬폐기사유
⑭기타사항
위와 물품을 소정용도에 사용할 수 없으므로 물품세법시행령 제17조의3제1항의 규정에 의하여 폐기의 승인을 얻고자 신청합니다. 19 . . . 신청인 (인) 세무서장 귀하
제 호 위와 같이 과세물품의 폐기를 승인함. 19 . . . 세무서장 [인]
※ 1. 이 신청서는 무료로 배부합니다.								수수료
								없음
2206-04-18E 1975.2.14 승인					190mm×268mm (신문용지 54g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신청인					처리기관
					세무서간세과
	신청서 작성				송부	▶	접수 (민원실)
	▲
		교부					▼
							심사 (간세과)
							▼
							결재 (과장 전결)
							▼
							승인서 작성 (간세과)