■ 특별사법경찰관리에 대한 검사의 수사지휘 및 특별사법경찰관리의 수사준칙에 관한 규칙 [별지 제59호서식]
전자정보 삭제ㆍ폐기 또는 반환 확인서
○○○(기관명) 형제 호 사건의 압수ㆍ수색ㆍ검증 과정에서 확보한 전자정보 중 압수한 전자정보의 목록에 포함되지 아니한 전자정보를 아래와 같이 삭제ㆍ폐기하거나 반환하였음을 확인함
. . .
○○○ (기관명) 특별사법경찰관 □
■ 대상 전자정보
사건번호	형제 호	지원번호		지원 호
주임검사		압수일시		. . .
압수장소
압수된 전자정보
■ 삭제ㆍ폐기 또는 반환 대상 확인
(삭제ㆍ폐기) [ ] 수사기관의 정보저장매체에 저장되어 반출된 전자정보 [ ] 탐색ㆍ복제ㆍ출력 과정에서 부수적으로 남겨진 전자정보
(매체 반환) [ ] 반출된 정보저장매체 원본 내 전자정보 [ ] 피압수자의 정보저장매체등에 저장되어 반출된 전자정보
■ 삭제ㆍ폐기 확인
전자정보
일시	. . . 00:00경
장소
삭제ㆍ폐기 방법
특별사법경찰관 ○○○은 주임검사의 지휘에 따라 정보저장매체에 저장되어 있던 삭제ㆍ폐기 대상 전자정보를 위와 같이 삭제ㆍ폐기하였음
. . .
확인자: 특별사법경찰관 ○○○
■ 반환 확인
전자정보(매체)
일시	0000. 0. 0. 00:00경
장소
수령자	(성명)		(연락처)
특별사법경찰관은 ○○○은 주임검사의 지휘에 따라 반환 대상 전자정보가 저장되어 있는 정보저장매체등 원본/복제본을 반환하는 방식으로 위와 같이 반환하였음
. . .
확인자: 특별사법경찰관 ○○○
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]