[별지 제59호서식]

행 정 기 관 명

수신자

(경유)

제 목  지번변경 승인신청

「측량ㆍ수로조사 및 지적에 관한 법률 시행령」 제57조제1항 및 같은 법 시행규칙 제62조에 따라 다음과 같이 지번을 변경하려 하니 승인해 주시기 바랍니다.

토 지 소 재		지번 수	면적(㎡)	최종지번	변 경 후		비 고
읍ㆍ면	동ㆍ리				최종지번	결 번 수
변경사유 :
첨부서류	지번등 명세 지적도 및 임야도 사본

발 신 기 관 장	직인

기안자 직위(직급) 서명			검토자 직위(직급)서명								결재권자 직위 (직급)서명
협조자
시행	처리과-일련번호(시행일자)					접수			처리과명-일련번호(접수일자)
우	주소						/	홈페이지 주소
전화( )		전송( )			/	기안자의 공식전자우편주소							/	공개구분
210㎜×297㎜ (일반용지 60g/㎡)