■ 동물 진단용 방사선발생장치의 안전관리에 관한 규칙 [별지 제6호서식]
동물 진단용 방사선 관리대장
동 물 병 원		기관명
		소재지
		개설자 성명
		안전관리 책임자의 성명					면허 및 자격
방사선 관계 종사자 현황 (단위 : 명)		수의사		업무보조			기타			합 계
방사선발생장치 설치 현황 (총 설치 대수: 대, 총 방어시설 수: 실)		장치명: 신고번호: 제 호 신고일: 용도: 형태: [ ]이동형 [ ]거치형 상태: [ ]신품 [ ]중고품
		형식 및 모델	제조 연월일		제조번호	제조국		제조사	설치실 명		검사연월일
											적합	부적합
		장치명: 신고번호: 제 호 신고일: 용도: 형태: [ ]이동형 [ ]거치형 상태: [ ]신품 [ ]중고품
		형식 및 모델	제조 연월일		제조번호	제조국		제조사	설치실 명		검사연월일
											적합	부적합
		장치명: 신고번호: 제 호 신고일: 용 도: 형태: [ ]이동형 [ ]거치형 상태: [ ]신품 [ ]중고품
		형식 및 모델	제조 연월일		제조번호	제조국		제조사	설치실 명		검사연월일
											적합	부적합
첨부서류	동물 진단용 방사선발생장치의 설치ㆍ사용신고 시 제출된 서류
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))