[별지 제6호서식] (가) <개정 2021. 1. 5.>									(앞면)
보 상 결 정 서
	접수번호	명보위		보상 제		호
관련자	성명(한자)	( )		주민등록번호		-
	당시 주소
신청인(2인 이상은 별지 제1호의2서식 (나)사용)	성명(한자)	( )		생년월일		-
	주 소
	관련자 의			전화번호		( ) -
주 문
유족별 지급액	재산상속인
	금액(율)
보상액내역 및 결정이유는 뒷면에 기재
년 월 일 민주화운동관련자명예회복및보상심의위원회 위원장 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인)
210mm×297mm(보존용지(1종) 70g/㎡)

				(뒷면)
보상액내역	보상금	1. 일실(逸失)수익(사망·행불)
		2. 휴업보상(상이)
		3. 장해보상(상이)
	의료지원금	4. 향후치료비
		5. 간병비
		6. 보장구 구입비
		7. 기지급치료비
	합 계
지 급 액
결 정 이 유
[관련여부] [보상액산출]

[별지 제6호서식] (나) <개정 2007.10.31>

생활지원금지급결정서

결정번호

제    호

관련자

성명(한자)

(    )

주민등록번호

-

주    소

신청인

성명(한자)

(    )

생년월일

-

주소

결  정

산출내역

① 30일 이상 구금된 자

	구금 일수		1일 지급액		결정 금액
⇨		×		=
	일
			원		원

② 상이자 중 장해등급 등외 판정자

⇨ 일률적으로 480만원 지급

③ 재직기간이 1년 이상인 해직자

	해직 기간		결정 금액
⇨		=
	년 미만
			원

년        월        일

민주화운동관련자명예회복및보상심의위원회

위원장               (인)

위원                 (인)      위원                 (인)

위원                 (인)      위원                 (인)

위원                 (인)      위원                 (인)

위원                 (인)      위원                 (인)

210mm×297mm(보존용지(1종) 70g/㎡)

[별지 제6호서식] (다) <개정 2007.10.31>					(앞면)
명예회복결정서
	접수번호	명보위	명예 제	호
관련자	성명(한자)	( )	주민등록번호	-
	당시주소
신청인(2인 이상은 별지 제1호의2서식(나)사용)	성명(한자)	( )	주민등록번호	-
	주 소
	관련자와의 관계	의	연락처	( ) -
주문
결정이유는 뒷면에 기재
년 월 일 민주화운동관련자명예회복및보상심의위원회 위원장 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인) 위원 (인)
210mm×297mm(보존용지(1종) 70g/㎡)

(뒷면)

결정이유

[관련여부]

[결정이유]