[별지 제6호서식] <개정 2015.10.23.>

○ ○ 선 거 관 리 위 원 회

문서번호

시행일자

수    신    ○○선거관리위원회위원장

제    목    ○○선거 소청경비 납입보고

┌○○시ㆍ도지사         ┐

년   월   일  실시한  ├○○구청장ㆍ시장ㆍ군수 ┤의 선거에 관한

└○○구ㆍ시군의회 의원  ┘

소청경비를 다음과 같이 납입하였기에 보고합니다.

1. 납   입   액 :

2. 납 입 일 자 :

3. 납입계좌번호 :  끝.

┌─┐

○○선거관리위원회위원장  │인│

└─┘