■ 질서위반행위규제법 시행령 [별지 제6호서식] <신설 2017. 6. 2.>
자동차 등록번호판 영치의	[ ] 일시 해제 [ ] 일시 해제 기간연장	신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일시	처리기간 20일
신 청 인 (자동차 소유자)	성명(상호)	생년월일(사업자등록번호)
주소(사업장)
전화번호(휴대전화)	전자우편주소
자동차 등록번호판 영치 관련 사항	체납 과태료	부과일자	납부기한 (독촉기한)	금 액	과태료 부과의 원인이 된 위반 내용
과태료	가산금, 중가산금 및 체납처분비
자동차 등록번호	자동차 종류
영치 일시(기간연장 신청의 경우 영치의 일시 해제 기간을 기재)
신청 이유	자동차를 직접적인 생계유지 목적으로 사용하는 사실
자동차 등록번호판 영치로 인해 생계유지가 곤란한 구체적 사정
신청 기간	(9개월 범위에서 적습니다. 기간연장 신청의 경우 3개월 범위에서 적습니다)
다른 과태료 체납 사실	[ ] 있음 [ ] 없음
「질서위반행위규제법」 제55조제4항 및 「질서위반행위규제법 시행령」 제14조의2제2항에 따라 [ ] 자동차 등록번호판 영치의 일시 해제 또는 [ ] 자동차 등록번호판 영치의 일시 해제 기간 연장을 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
(과태료 부과 행정청)장	귀하
첨부서류	1. 자동차 등록번호판 영치증 사본 2. 자동차를 직접적인 생계유지 목적으로 사용하는 사실을 증명하는 자료 3. 자동차 등록번호판의 영치로 생계유지가 곤란한 사정을 증명하는 자료	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처 리 절 차
신청인					처리기관
	신청서 작성					▶	접수
										▼
							검토 확인
										▼
							결 재
										▼
	통 보	◀					자동차 등록번호판영치의 일시해제· 기간연장 승인(불승인) 결정