[별지 제6호서식] <개정 2018. 12. 20.>

발행번호 제    호

치과기공물제작의뢰서

(치과명:                               )

제작 의뢰 치과기공소

명    칭

소 재 지

환   자

성      명

성      별

☐ 남      ☐ 여

생 년 월 일

납품 요구일

부위

8	7	6	5	4	3	2	1		1	2	3	4	5	6	7	8

8	7	6	5	4	3	2	1		1	2	3	4	5	6	7	8

기록사항

「의료기사 등에 관한 법률」 제11조의3 및 같은 법 시행규칙 제12조의5제1항에 따라 위와 같이 제작을 의뢰합니다.

년       월      일

의뢰인                            (서명 또는 인)

치과기공소  귀하

※ 2부를 작성하여 의뢰인과 제작자가 각자 1부씩 보관합니다.

130㎜×190㎜[인쇄용지(2급)60g/㎡]