■ 1959년 12월 31일 이전에 퇴직한 군인의 퇴직급여금지급에 관한 특별법 시행령 [별지 제6호서식] <개정 2016.4.5.>
퇴직급여금지급결정서
(앞쪽)
접수번호									결정일자
대상자	성명(한자)	( )							주민등록번호			-
	계급				군번				전역일자			총복무기간
신청인 (2명 이상인 경우에는 별지에 기록 첨부)	성명(한자)		( )						주민등록번호			-
	주소		(전화번호 : )
	대상자와의 관계					의
결정주문 인 정								결정금액
유족별 지급액	재산 상속인
	금액(율)
※ 보상금등 내역 및 결정이유는 뒤쪽에 기재되어 있습니다. 퇴직급여금지급심의위원회
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

(뒤 쪽)
유족별 퇴직급여금 지급내역	퇴직급여금 지급액 산정서 참조
결정이유
「1959년 12월 31일 이전에 퇴직한 군인의 퇴직급여금지급에 관한 특별법」 제5조(퇴직급여금 산정 등) 및 같은 법 시행령 제6조(퇴직급여금 지급 결정)에 따라 년 월 일, 제 차 퇴직급여금 지급심의위원회에서 퇴직금을 지급하기로 결정함.
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)