[별지 제6호서식] <개정 2008.8.12>
행정기관명 수신자 제목 퇴직보상금지급 결정통지
귀하의 퇴직보상금지급 신청에 대하여 아래와 같이 결정되었음을 통지합니다. 퇴직보상금 결정내용
임용결격 또는 당연퇴직 공무원	성명(한자)			( )					생년월일
	사실상 공무원으로 근무종료당시								최초임용일(임용 직급ㆍ계급)				임용결격ㆍ 당연퇴직 사유발생일		사실상 근무기간 종료일
	근무기관	직급(계급)ㆍ호봉					보수월액
							원
신청인	성명(한자)		( )						생년월일				-
	주소		□□□-□□□ 전화 : ( ) -
	보상대상자 와의 관계		의			퇴직보상금수령 금융기관(체신관서) 및 계좌번호
						금융기관(체신관서)						계좌번호
						( )은행( )지점						- -
퇴직보상금 산정	사실상 근무기간		퇴직(퇴역)연금일시금 또는 퇴직일시금 및 퇴직수당(퇴직급여가산금)											기여금의 원리금 반환액
			□퇴직(퇴역)연금일시금 □퇴직일시금					□퇴직수당 □퇴직급여가산금			합계
	∽ ( 년 월)		원					원			원			원
	퇴직보상금				이자					지급액
	원				원					원
년 월 일 임용권자 또는 임용제청권자 [인] 유의사항: 이 통지내용에 이의가 있는 경우에는 통지를 받은 날부터 90일 이내에 「행정심판법」에 따라 처분청, 행정심판위원회 또는 국무총리행정심판위원회에 행정심판을 청구하거나 「행정소송법」에 따라 법원에 행정소송을 제기할 수 있습니다. 기안자(직위/직급) 서명 검토자(직위/직급) 서명 결재권자(직위/직급) 서명 협조자(직위/직급) 서명 시행 처리과명-일련번호(시행일자) 우 주소 / 홈페이지 주소 전화( ) 전송( ) / 공무원의 공식 전자우편주소
210×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))