[별지 제61호서식]
결 번 대 장
구 읍 면
결 재			동ㆍ리	지 번	결 번		비 고
					연월일	사 유
							(결번사유) 1. 행정구역변경 2. 도시개발사업 3. 지번변경 4. 축척변경 5. 지번정정 등
210㎜×297㎜ (보존용지(2종) 70g/㎡)