[별지 제65호서식]
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	공 유 지 연 명 부
고유번호		장번호
토지 소재		지 번		비 고
변 동 일	소유권 지 분	소 유 자	변 동 일	소유권 지 분	소 유 자
주 소	등 록 번 호	주 소	등 록 번 호
변 동 원 인	변 동 원 인
성명 또는 명칭	성명 또는 명칭
년 월 일				년 월 일
년 월 일				년 월 일
년 월 일				년 월 일
년 월 일				년 월 일
년 월 일				년 월 일
년 월 일				년 월 일
년 월 일				년 월 일
년 월 일				년 월 일
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270㎜×190㎜ (켄트특수합지 15g/장)