■ 학교급식법 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2016. 4. 20.>
제 호 확인서
	학교명 (업소명)		학교장 (대표자)
	집단급식소번호 (영업신고번호)		학교 사업자등록번호 (업체 사업자등록번호)
	급식인원(1회)		1일제공 급식횟수
	업종		전화번호
	소재지
	위반내용
상기 본인은 20 년 월 일 시경 「학교급식법」 제19조, 같은 법 시행령 제14조 및 같은 법 시행규칙 제8조·제9조에 따른 학교급식감시원의 출입·검사·수거 결과에 대하여 다음의 내용을 확인합니다.
년 월 일 확인자: 성명) 생년월일) 직위) 주소) 감시원: 소속) 감시원증번호) 성명) (서명 또는 인) 소속) 감시원증번호) 성명) (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]