[별지 제70호서식]
지 적 복 구 자 료 조 사 서 조사자 직ㆍ성명 (서명 또는 인)
복구자료		토지 소재		지 번	지 목	면 적 (㎡)	소 유 자		조사연월일 및 조사내용	비 고
							등록번호	주 소
자료명	발행연도	읍ㆍ면	동ㆍ리
							성 명
297㎜×210㎜ (보존용지(2종) 70g/㎡)