■ 특별사법경찰관리에 대한 검사의 수사지휘 및 특별사법경찰관리의 수사준칙에 관한 규칙 [별지 제73호서식]
(기관명) (전화번호) 제 호 . . . 수신 ○○지방검찰청 발신 제목 통신제한조치허가 신청 특별사법경찰관 □
다음 사람에 대한 피의사건에 관하여 아래와 같이 긴급통신제한조치를 실시하였으므로, 통신제한조치를 계속할 수 있는 허가서의 발부를 청구하여 주시기 바랍니다.
인적사항	성명			주민등록번호
	주거			직업
긴급통신제한조치의 사유와 내용			통신제한조치의 사유와 내용
통신제한조치를 필요로 하는 사유와 허가를 받을 수 없었던 긴급한 사유		별지와 같음	통신제한조치를 계속 필요로 하는 사유			별지와 같음
긴급통신제한조치의 종류 및 방법			통신제한조치의 종류 및 방법
긴급통신제한조치의 대상과 범위			통신제한조치의 대상과 범위
긴급통신제한조치의 일시와 집행장소			통신제한조치의 기간
긴급통신제한조치 집행자의 관직ㆍ성명			통신제한조치의 집행장소
여러 통을 신청하는 경우 신청취지 및 사유
재신청의 취지 및 이유
○○지방검찰청 수신 지방법원 제목 통신제한조치허가 청구
위와 같이 통신제한조치허가신청이 있는 바, 그 사유가 상당하다고 인정되어 통신제한조치허가서의 발부를 청구합니다. . . . ○○지방검찰청 검사 □
기각취지 및 이유
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]