■ 특별사법경찰관리에 대한 검사의 수사지휘 및 특별사법경찰관리의 수사준칙에 관한 규칙 [별지 제76호서식]
(기관명) (전화번호)					검사지휘
					. . .
					가	부		비고
제 호 . . .
수신 ○○지방검찰청 발신 제목 긴급통신제한조치 지휘건의 특별사법경찰관 □
다음 사람에 대한 피의사건에 관하여 아래와 같이 긴급통신제한조치를 실시하려 하오니 그 가부를 지휘하여 주시기 바랍니다.
인적사항	성명			주민등록번호
	주거			직업
긴급통신제한조치의 종류 및 방법
긴급통신제한조치의 대상과 범위
긴급통신제한조치의 기간 및 집행장소			1. 기간: . . .부터 . . .까지 2. 집행장소:
혐의사실의 요지 및 신청이유			1. 혐의사실의 요지: 별지와 같음 2. 소명자료:
긴급통신제한조치를 필요로 하는 사유
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]