■ 측량ㆍ수로조사 및 지적에 관한 법률 시행규칙 [별지 제80호서식] <개정 2011.4.11>

청산금에 대한 이의신청서

접수번호

접수일

발급일

처리기간

1일

신청인

성명(한글)

(한자)

주민등록번호

전화번호

주소

토지의

표시

읍 ㆍ 면

동 ㆍ 리

지번

지목

면적(㎡)

변경전

변경후

증감내용

청 산 금

결정금액

㎡당 금액

원

총 금 액

원

청산금 결정내용

[  ]납부고지     [  ]수령통지

이의신청 사유

「측량ㆍ수로조사 및 지적에 관한 법률 시행령」 제77조에 따라 축척변경에 따른 청산금에 대하여 위와 같이 이의 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

첨부서류

없음

수수료

없음

처리절차

신청서 작성		‣	접 수		‣	서류 확인		‣	축척변경위원회 심의 ㆍ 의결		‣	정 리		‣	통 지

신청인

시군구 담당부서

시군구 담당부서

시군구 담당부서

시군구 담당부서

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]