[별지 제9호서식]

긴급사용승인 통지서

긴급사용승인 의료제품

제조업자ㆍ

수입업자

업체명

사업자(법인)등록번호

※ 사업자(법인)등록번호가 있는 경우 기재

주소(우편번호:                )

대표자

전화번호

품목기준코드 또는 제품 명칭

(제품명, 품목명,

모델명)

의료제품의 종류

[ ] 의약품

[ ] 의약외품

[ ] 의료기기

긴급사용

승인사항

[ ] 품목허가(신고)를 받지 않은 의약품등 제조 또는 수입

[ ] 허가(신고)된 내용과 다른 의약품등 제조 또는 수입

[ ] 제조허가, 수입허가. 제조인증 또는 수입인증을 받지 않은 의료기기의 제조 또는 수입

주요 내용 및

승인조건

「공중보건 위기대응 의료제품의 개발 촉진 및 긴급 공급을 위한 특별법」 제12조제1항 및 같은 법 시행규칙 제13조제2항에 따라 위와 같이 긴급사용승인을 합니다.

년       월       일

식품의약품안전처	장 직인

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]