[별지 제9호서식]				(전면)
사행행위(사행기구제조·판매)영업의 휴업·재개업·폐업신고서											처리기간
											즉시
허 가 번 호						허 가 일 자
주 소	(전화 번)
영 업 자 성 명		주 민 등 록 번 호
영 업 종 별		영 업 소 명 칭
영업소 소재지
휴 업 기 간	년 월 일 부터						재개업 폐 업 연월일
	년 월 일 까지
사 유
사행행위등규제법 제10조제2항 및 동법 제13조제4항의 규정에 의하여 위와 같이 신고합니다.
					. . .
					신청인 (서명 또는 인)
경찰청장 지방경찰청장 귀하
※구비서류 허가증 (휴업 및 폐업의 경우)										수 수 료
										없 음
21026-34411민 '92.5.28 승인			182㎜×257㎜ 신문용지 54g/㎡

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.					(뒷면)
신 청 자				처 리 기 관
				경 찰 서 장
	신청서 작성					▶	접 수
							▼
	확인서 교부						검 토
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							▼
							결 재
							▼
							확 인