[별지 제9호서식]
신체(정신)장해진단서
병록번호
연번호			주민등록번호					동반자
환자의 주소
환자의 성명
병명	국제질병분류번호에 의한		1.			3.
			2.			4.
장해부위
장해정도 또는 현증상
병력 및 진료경과의견
향후 치료에 대한 의견	향후치료의견
	치료를 요 하는 기간		주
기타			※ 참고자료 별첨 부
위와 같이 진단함
		발행일		년 월 일
		병원소재지			전화번호
		병원명			병원장				직인
		면허번호			의사성명				(사인)
210mm×297mm(보존용지(1종) 70g/㎡)