■ 전원개발촉진법 시행규칙 [별지 제9호서식]<개정 2012.10.5>
토지등의 매수청구서
※ 바탕색이 어두운 난은 청구인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일자		처리기간
청구인 (토지소유자)	성 명	생년월일
주 소
소재지
지번
토지	밭	논	대 지			기 타	계
물건	종 류	수 량	비 고
소유권 외의 권리표시	권리의 종류	주 소	성 명
「전원개발촉진법」 제12조제1항, 같은 법 시행령 제23조제1항 및 같은 법 시행규칙 제11조에 따라 위와 같이 토지등의 매수를 청구합니다.
년 월 일
청구인	(서명 또는 인)
	귀하
첨부서류	1. 토지소유자의 인감증명서 1부 2. 소유권 및 그 밖의 권리를 증명하는 서류 1부
해당 지방자치단체장 확인사항	지적도(「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 해당 내용을 확인합니다)
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)