■ 1959년 12월 31일 이전에 퇴직한 군인의 퇴직급여금지급에 관한 특별법 시행령 [별지 제9호서식] <개정 2019. 3. 25.>
퇴직급여금 지급 결정 동의 및 청구서
접수번호				접수일자			처리기간		30일
대상자 인적사항	성명(한자)		( )		생년월일
	주소		(전화번호 : )
접수번호
지급금액
신청인 (2명 이상인 경우에는 별지에 기록 첨부)	성명(한자)		( )			생년월일
	주소		(전화번호 : )
	대상자와의 관계		의
본인은 「1959년 12월 31일 이전에 퇴직한 군인의 퇴직급여금지급에 관한 특별법」 제7조 및 같은 법 시행령 제6조에 따라 위원회의 퇴직급여금지급결정에 대하여 이의가 없으므로 같은 법 시행령 제8조에 따라 퇴직급여금 지급 결정 동의 및 청구서를 제출합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 퇴직급여금지급심의위원회 귀하
신청인(대표자) 첨부서류		1. 퇴직급여금 지급 결정서 정본 1부 2. 퇴직급여금을 지급 받을 수 있는 금융기관의 거래통장 사본 1부 (수령인이 2명 이상인 경우에는 각각의 통장 사본 제출) 3. 신청인의 인감증명서(본인서명사실확인서로 갈음할 수 있다) 1부								수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]