[별표 제9호의2서식]<개정 1971.11.10., 1982.10.15> 협의성립확인신청서 기업자주소 성명 또는 명칭 토지소유자 주소 성명 관계인 주소 성명 년 월 일 사업인정 고시가 있었던 ( )사업에 관하여 협의가 성립되었으므로 별첨의 서류를 갖추어 토지수용법 제25조 의2의 규정에 의하여 다음과 같이 협의 성립확인을 신청합니다. 기 1. 협의가 성립된 토지소재지·지번·지목 및 면적 2. 전호의 토지에 있는 물건의 종류 및 수량 3. 토지 또는 물건의 사용의 경우에는 그 사용의 방법 및 기간 4. 제1호의 토지의 소유자와 관계인의 주소·성명 5. 협의에 의하여 취득하거나 소멸되는 권리의 내용과 권리의 취득 또는 소멸의 시기 6. 보상액 첨부서류: 1. 동의서 2. 인감증명서 3. 토지조서 및 물건조서 4. 사업계획서 년 월 일 기업자 주소 성명 또는 명칭 (인) 토지수용위원회 귀중 비고:보상액에 대하여는 개인별로 그 내용·내역·지불방법등을 명백히 기재 하여야한다.
2803-42C 82.9.23 승인	190mm×268mm 신문용지 54g/㎡)