■ 특별사법경찰관리에 대한 검사의 수사지휘 및 특별사법경찰관리의 수사준칙에 관한 규칙 [별지 제91호서식]
(기관명) (전화번호)					검사장 승인
					. . .
					가		부
제 호 . . .
수신 ○○ 지방검찰청 발신 제목 통신제한조치 집행사실 통지유예 승인신청 특별사법경찰관 □
피의자 에 대한 사건에 관하여 아래와 같이 실시한 통신제한조치집행사실의 통지를 유예하고자 하오니 승인하여 주시기 바랍니다.
인적사항	성명			주민등록번호
	주거			직업
사건번호
통신제한조치의 종류 및 방법
통신제한조치의 대상과 범위
통신제한조치의 기간 및 집행장소
통신제한조치의 목적
통신제한조치를 집행한 사건의 처리일자 및 결과
처리결과를 통보받은 일자
통지를 유예하고자 하는 사유			별지와 같음
검사의견			. . . ○○지방검찰청 검사 □
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡)]