■ 임신ㆍ출산 진료비 지급 등에 관한 기준 [별지 제1호서식]

건강보험 임신‧출산 진료비 지급 신청서

※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하시기 바라며, ②,③란은 신청인이 적지 않습니다.

(앞쪽)

①

신청인

[   ]임산부

성명

주민등록번호 또는 외국인등록번호

카드 구분

[   ] 비씨카드

(       은행)

[   ] 롯데카드

[   ] 삼성카드

전화번호(휴대전화)

전자우편주소

[   ]법정대리인

성명

주민등록번호 또는 외국인등록번호

전화번호(휴대전화)

전자우편주소

임산부의 성명

임산부의 주민등록번호

②

요양기관 확인

<임신·출산>

구분		날 짜	다태아 구분
임신	임신 확인일	년 월 일 ※ 초음파로 자궁 내 임신낭이 관찰된 이후부터 기재 가능	[ ] 일태아 [ ] 다태아
	분만 예정일	년 월 일
출산 (출생)	출산일 (출생일)	년 월 일
<유산>
구분		날 짜	다태아 구분
유산 또는 자궁 외 임신 진단일		년 월 일	[ ] 일태아 [ ] 다태아
		※ ㉮ 또는 ㉯ 중 하나를 충족하는 경우 기재 가능 ㉮ 정상적으로 임신이 진행되지 않은 경우 중 혈청 β- hCG가 500mIU/mL 이상으로 측정된 적이 있는 경우 ㉯ 초음파 또는 혈청 β- hCG로 임신이 확인된 후 임신 종결을 위한 수술(개복수술,복강경수술, 소파수술 등) 또는 약물치료(Methotrexate 등)를 한 경우
		※ 인공임신중절수술은 신청 대상 아님
위에 기록한 사항이 사실임을 확인함 년 월 일 요양기관명(기 호): ( ) (직인) 담당의사(면허번호): ( ) (서명 또는 인)

③

공단 확인

주민등록지

[   ] 임신ㆍ출산 진료비 추가금 지급 대상 지역   [   ] 그 밖의 지역

주민등록기간

년     월     일부터  신청일까지   (    일)

문자 메시지 및 전자우편 수신 동의

건강보험 임신‧출산 진료비 제도, 모자보건사업(고위험 임산부 의료비 지원 등), 고용노동부의 모성보호 제도(임신기 근로시간단축 등) 및 여성가족부의 가족 서비스 정보(자녀 양육·돌봄, 가족·부모 교육 및 상담 등)에 대하여 국민건강보험공단이 발송하는 문자 메시지 및 전자우편 수신에 동의합니다. ( [    ] 동의함  [    ] 동의하지 않음)

「국민건강보험법 시행령」 제23조제4항에 따라 임신ㆍ출산 진료비의 지급을 신청합니다.

년       월       일

신청인(대리인) :

(서명 또는 인)

신청인과의 관계 (           )

전화번호 (                   )

국민건강보험공단 이사장 귀하

210㎜×297㎜(백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡))

(뒤쪽)
첨부서류	주민등록표 등본 또는 가족관계증명서 - 임산부를 대신하여 그 가족이 신청하는 경우 임산부와의 관계를 확인할 수 있어야 함 - 법정대리인이 신청하는 경우 1세 미만 영유아와 법정대리인과의 관계, 임산부와 1세 미만 영유아와의 관계를 확인할 수 있어야 함	수수료 없음
유의사항
임산부를 대신하여 신청할 수 있는 사람은 다음에 한정됩니다. 1. 배우자 2. 직계혈족 3. 형제자매 4. 직계혈족의 배우자 5. 배우자의 직계혈족 6. 배우자의 형제자매
작성방법
① 신청인란은 다음과 같이 기재합니다. - 임산부 여부에 따라 해당란에 체크한 후 기재합니다. - 성명을 한글로 기재하고, 그 주민등록번호를 기재합니다. ※ 외국인은 외국인등록번호, 외국국적동포는 외국인등록번호 또는 국내거소신고번호를 기재합니다. - 연락처는 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재하되, 휴대전화가 있는 때에는 그 번호를 우선적으로 기재하고, 신청서 하단의 문자메시지 수신에 동의한 경우 휴대전화 번호를 반드시 기재합니다. - 전자우편주소 기재 여부는 선택사항입니다. ② 1세 미만 영유아의 법정대리인이 신청하는 경우 법정대리인의 이름 등을 “① 신청인”란에 기재하며, 1세 미만 영유아의 출생일은 ② 요양기관 확인란의 “출산일”란에 기재합니다. (임산부가 임신‧출산 진료비를 신청하지 않고 사망한 경우에 한함)
처리절차
	신청서 제출	□	접수 및 확인	□	이용권 발급 정보 통보	□	이용권 발급	□	수령 및 사용
	신청인			국민건강보험공단		사회보장정보원		이용권 발급기관			신청인