[별지 제25호서식]

예방접종 및 건강증명서

(VACCINATION & VETERINARY INSPECTION CERTIFICATE)

동물 소유자(출국자/수출자) (Owner or Exporter)
이름(Name)					전화번호(Telephone)
주소(Address)
동물 (Animal Identification)
종(Species)			성별(Sex)				연령(Age)			모색(Color/Marks)
개(Dog) 고양이(Cat) 기타(Other)	☐ ☐ ☐_______		암(Female) 수(Male) 중성(Neutered)		☐ ☐ ☐		_______년(Years) _____개월(Months) (생년월일: / / )
품종(Breed)	이름 (Name)		무게(Weight/Size)						마이크로칩(Microchip No.)
			5kg 이하 5~10kg 10kg 이상		☐ ☐ ☐ __________ kg				있음(Y) ☐ 이식일(Date of implantation) _______/_______/_____ 없음(N) ☐
광견병 예방접종 내역(Rabies Vaccination)
제품명 (Product Name)		제조사 (Manufacture)		제조번호 (Serial Number)				접종일자 (Vacc. Date)			면역유효기간 (Validity)
											☐1Y ☐2Y ☐3Y
											☐1Y ☐2Y ☐3Y
											☐1Y ☐2Y ☐3Y
기타 예방접종(Other Vaccination) 및 기생충 처치내역(Parasite Treatment)
제품종류 Product Type		제품명 (Product Name)		제조사 (Manufacture)				제조번호 (Serial Number)			접종일자 (Date)
(임상 검사 확인 결과 ☐ 체크) ☐ 위 동물은 체온, 피부상태, 호흡기계 등에 대한 임상검사 결과, 전염성질환 등 질병에 이환된 증상을 보이지 않음을 증명함 ☐ I certify that the animal described above is free of any infectious diseases and no abnormal clinical sign on the inspection date.
동물병원명(Name of Animal Hospital) ______________________________ 전화번호(Telephone) _______________________ 주소(Address) _____________________________ ____________________________________________________________________________________						면허번호 (License Number) _____________수의사이름 (Name of Issuing Veterinarian) ______________________________
						서명(Signature) 날짜(Date)_______/__________/_______

이 증명서는 10일간 유효합니다.(This certificate is valid for 10 days after issuance)