(별표 7)

진  료  코  드(제20조제7항 관련)

1. 코드개요

코드는 수가, 준용, 약제 및 동 의약품의 일반(성분)명, 원료, 조제(제제)약, 치료재료로 분류되며, 각각의 코드는 다음과 같은 코드 구분자를 갖는다.

(의․치과)

수 가 : 1

준 용, 신의료기술등 급여 결정신청건(행위, 치료재료) : 2

약 제 : 3                    원료, 조제(제제)약 : 4

약제의 일반(성분)명 : 5       치료재료 : 8

(한  방)

수 가 : A

준 용, 신의료기술등 급여 결정신청건(행위, 치료재료) : B

약 가 : C                         치료재료 : H

※ 코드의 자리수는 약제(9자리), 한약제제(9자리), 산업재해보상보험에서 정한 수가(5자리 또는 7자리), 준용코드(6자리)외에는 모두 8자리이며, 수가코드는 산정지침과 관련이 없는 경우 5자리만 사용하고 산정지침이 적용되는 경우는 8자리 코드를 사용한다.

2. 진료내역코드

가. 건강보험기준에서 정한 수가(건강보험 행위 급여․비급여 목록고시 항목)

(1) 코드사용

기본코드는 각 장별 분류행위에 부여된 코드(주항목 포함)를 사용하고, 각 장의 산정지침이나 절의 “주”에 따라 가산 또는 감산하면서 산정코드로 표현하도록 한 경우는 의료기관이 조합하여 8자리 코드를 사용한다.

(예시) 비골촬영 2매 : G1002,

비골촬영 2매, 만8세미만 : G1002300

※ 기본코드를 8자리로 사용하는 경우

항글로불린검사(B2041106-B2048406), 약물, 독물, 유기용제 및 중금속 검사(C4501010-C4527990), 감염증 혈청검사(C4661010-C4690596, C4721610-C4723796, C4741810-C4752996)등에 대하여 산정코드 자리를 활용하여 8자리 코드로 사용.

(이때 산정코드 세번째 자리는 ‘0’ 또는 ‘6’으로 기재하되 산정지침에 의거 핵의학적 방법으로 검사한 경우에는 해당 산정코드를 반영하여 ‘5’로 기재)

(2) 기본구조

	기본코드(5자리)										산정코드(3자리)
	대분류							일련 번호			의미Ⅰ	의미Ⅱ	의미Ⅲ
				분 류 번 호
의․치과 :	X			X(3)				9			9	9	9
	(A-Z)			(001-999)
				(A01-Z99)
한방 :	9(2)			9(2)				9(1)

(3) 진료행위 항목별 코드구조

(가) 기본코드

〔의․치과〕

진료행위명		대분류	분류번호	일련번호
기본 진료료	진찰료	AA	1:초진 2:재진	4:의원 5:병원 6:종합병원 7:상급종합병원 9:치과병원 0:치과의원
	입원료	AB	1:상급종합병원 2:종합병원 3:병원 4:의원 5,6:요양병원
	응급의료관리료	AC	101-105
	무균치료실입원료	AD	100-101
	회송료	AE	100
	낮병동입원료	AF	100-999
	신생아입원료	AG	111-413
	협의진찰료, 만성질환관리료 감염전문관리료, 신종플루감염전문관리료	AH	100, 200 300 400
	중환자실입원료	AJ	001-999
	격리실입원료	AK	100-400
	의약품관리료	AL	100-999
	보육기	AM	100
	가정간호방문료	AN	100
	가정간호교통비	AX	100
	이송처치료	AY	100-201
	교육상담료	AZ	001-007
검사료	검체검사료	B,C	000-999
		BX,BY,BZ	001-999
		CA	241-246
		CX,CY	001-999
		CZ	001-500
	병리검사료	C	550-600
		CX,CY	001-999
		CZ	501-975, 961
	기능검사료	E,F,FA	001-999
		EX,EY	001-999
		EZ	751-935
		FX,FY,FZ	001-999
	내시경,천자 및 생검	C	800-999
		CZ	976-999
		E	750-999
		EX	001-999
		EZ	936-995
영상 진단 및 방사선 치료료	단순영상진단	G,GB	001-999
		GZ	001-020
	특수영상진단	HA,HB	001-999
		HE,HF	001-999
		HZ	021-220
	핵의학영상진단및골밀도검사료	HC,HG	001-999
		HX,HY	001-999
		HZ	221-270, 331-336
	치료	HD	001-999
		HX,HY	001-999
		HZ	271-320
투약 및 조제료		J	001-999
주사료	주사	KK	001-999
		KX	001-999
		KZ	001-050
	채혈 및 수혈료	X	001-999
		XZ	051-080
마취료	마취료 및 치과마취	L	001-099
		LX	001-999
	신경차단술	LA	001-999
		LY	001-999
	신경파괴술	LB	001-999
		LX	001-999
이학요법료		MM	001-999
		MX,MY	001-999
		MZ	001-100
정신요법료		NN	001-999
		NZ	001-999
처치 및 수술료	기본및응급처치,중재적방사선시술	M	001-999
		MX,MY
		OZ
	피부,유방,근골격계	N
		S,SA,SB,SC
		SZ
		NX,NY
	코,후두,기관,기관지,폐,흉곽,순환기	O
		OX,OY
		OZ
	비장,림프절,내분비기	P
		PX
		PZ
	입,이하선,인두,편도,식도,복막,위,장,장간막,허니아,직장,항문,간,담낭,담도,췌장,소화기내시경하시술, 장기이식	Q
		QX,QY
		QZ	001-960
	비뇨기,남성생식기,여성생식기,임신,분만, 장기이식	R	001-999
		RY
		RZ
	기본처치,신경,감각기(시기,청기)	S
		SY
		SZ
	캐스트	T
	기타	QZ	961-999
치과		U	001-999
		UH
		UX,UY
		UZ
전혈 및 혈액성분제제료		X	001-999
식대		T,Y,Z	000-900	0-1
치과의 보철료		UA	001-999
기타		ZZ	001-002
요양병원 정액수가		A	0001-9999

〔한방〕

진료행위명		대분류	분류번호		일련번호
기본 진료료	진찰료	10	1:초진 2:재진
	협의진찰료	11	100
	가정간호기본방문료	13	100
	입원료	15	3:한방병원 4:한의원 5:요양병원
	회송료	16	010
	낮병동입원료	18	100-999
	중환자실입원료	19	001-999
	가정간호교통비	19	100
검사료		20	001-999
		29
투약 및 조제료		30	001-999
시술및처치료	시술료	40	001-999
		49
	처치료	45	001-999
한방 요법료		59	001-999
식대		5,6,7	0000-9999

(나) 산정코드

〔의․치과〕

대분류		산정코드
코드	대분류명칭	의미Ⅰ	의미Ⅱ	의미Ⅲ
AA	진찰료	1:만1세미만 6:만6세미만 7:만1세이상 만3세미만 9:뇌병변․지적․정신․자폐성장애인(치과)	1:야간 2:심야 5:공휴일 8:시설내 처방 9:보호자내원 약제 또는 처방전만 수령	1: 차등수가 제외 2: 영유아 건강검진 당일 진찰 3: 일반건강검진 당일 진찰 4. 생애전환기 건강검진 당일 진찰 5. 암검진 당일 진찰
AB	입원료	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 6:입원181~360일까지 7:입원361일부터 8:입원 51일째부터 150일 까지 9:입원 151일째부터	03:강내치료 04:내과질환자,정신질환자,만8세미만의 소아 11:납차폐특수치료실
AD	무균치료실입원료	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원
AG	신생아입원료
AJ	중환자실입원료	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 8:입원 51일째부터 150일 까지 9:입원 151일째부터
AK	격리실입원료
AN	가정간호방문료		1:야간 5:공휴
B,C BX,BY CX,CY	검체검사료	항글로블린, 약물, 독물, 유기용제 및 중금속, 세균, 진균, 바이러스, 기생충 기타감염증		5:핵의학적 방법 6:진단검사의학과전문의 등 판독 9:병리과전문의 외부슬라이드판독
C,CX CY,CZ	병리검사료			6:진단검사의학과전문의 등 판독 9:병리과전문의 외부슬라이드판독
C	천자 및 생검료	1:외과 전문의 2:흉부외과 전문의 3:만8세미만	1:치료목적
E EX	내시경	2:흉부외과 전문의 3:만8세미만	1:내시경하 생검
F FA	기능검사	6:만6세미만	1:Digital 뇌파분석
G	방사선단순영상	3:만8세미만		6:영상의학과 전문의 판독 7:촬영료 등
HA HE HF	방사선특수영상	3:만8세미만	1:양측혈관촬영 2:두번째혈관촬영부터 3:두번째혈관의양측촬영	1:외부병원필름판독료 6:영상의학과전문의 판독 7:촬영료 등
HC HX HY HZ	핵의학영상진단	3:만8세미만	1:정량분석 2:동적영상 3:혈류영상 4:정량+동적 5:동적+혈류 6:혈류+정량 7:정량+동적+혈류	1:외부병원필름판독료 6:핵의학과전문의 판독
HD HX HY	방사선치료료	3:만8세미만
J	투약및조제료	6:만6세미만		1:제제료
KK KX	주사료	3:만8세미만
X	채혈 및 수혈료	6:만6세미만
L	마취료	1:신생아 3:만8세미만 4:만70세이상 5:심폐체외순환법 6:일측폐환기법 7:고빈도제트환기법 8:심장수술 9:개두술	1:야간 5:공휴일
LX		1:신생아 3:만8세미만 4:만70세이상
LA LY	신경차단술	1:신생아 3:만8세미만 4:만70세이상
LB LX	신경파괴술
M-S MX-SY	처치 및 수술 중재적방사선시술	1:외과 전문의 2:흉부외과 전문의 3:자연분만 8:건강검진 당일 소화기 내시경하 시술 9:화상치료	1:야간 2:응급 5:공휴일	1:제2의 수술 2:재수술(주된 수술) 3:재수술(제2의수술)
T	캐스트	3:만8세미만	1:야간 5:공휴일
U UX UY	치과	3:만8세미만	1:야간 5:공휴일	1:제2의 수술 2:재수술(주된 수술) 3:재수술(제2의수술)
A	요양병원정액수가	1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 6:입원181-360일까지 7:입원361일부터

〔한방〕

대분류			산정코드
코드	대분류명칭		의미Ⅰ	의미Ⅱ	의미Ⅲ
10	진찰료		6:만6세미만	1:야간 5:공휴일	1: 차등수가 제외
13	가정간호 기본방문료			1:야간 5:공휴일
15	입원료		1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 6:입원181일~360일까지 7:입원361일부터 8:입원 51일째부터 150일 까지 9:입원 151일째부터	04:내과질환자, 정신질환자, 만8세미만의 소아
19	중환자실입원료		1:0-6시 입원 2:18-24시 퇴원 8:입원 51일째부터 150일 까지 9:입원 151일째부터
30	투약료		6:만6세미만
40 49	시술료	경혈침술	1:신생아 8:만8세미만	1:야간 5:공휴	2:자락술,도침술,산침술 4:사암침법,오행침법 체질침법 6:화침,온침
		침술			7:제2의침술
		기타
45	처치료			1:야간 5:공휴

나. 의약품코드

(1) 코드사용

(가) 약제(한약제제 포함)는 「의약품 바코드 표시 및 관리요령(보건복지부 고시)」에 따른 의약품 표준코드 중 일부를 사용한다.

- 건강보험 급여 약제의 제품코드와 일반(성분)명 코드는 「약제 급여 목록 및 급여 상한금액표」에 등재된 코드를 사용하고, 한약제제는 「한약제제 급여목록 및 상한금액표」에 등재된 코드를 사용한다.

- 건강보험 비급여약제의 제품코드와 일반(성분)명 코드는 건강보험심사평가원 요양기관 업무포털서비스(http;//biz.hira.or.kr)/DUR정보/DUR 대상 의약품/비급여의약품에 기재된 “점검코드“와 ”주성분코드“를 사용한다.

(나) 원료약, 조제(제제)약은 건강보험심사평가원에서 부여한 코드를 사용한다.

(다) 한약제제의 고유처방은 코드부여 방법에 따라 요양기관이 부여한 코드(9자리)를 사용한다.

(2) 건강보험 급여․비급여 약제의 제품코드

(가) 기본구조

의약품 표준코드(13자리) 중 업체식별코드 및 품목코드(9자리)를 사용

자릿수(13)	3	4				5					1
내 용	국가식별 코드	업체식별 코드				품목코드					검증번호
						함량포함한 품목코드				포장단위
부여 예	880	6400-6999 6200-6299 0500-0999				0001-9999				0: 대표코드 1-9: 포장단위	0-9
		①	②	③	④	⑤	⑥	⑦	⑧	⑨

(나) 코드설명

구 분	내 용		부 여
①～④	업체식별코드		6400-6999 6200-6299 0500-0999
⑤～⑨	품목코드	⑤～⑧ : 함량 포함한 품목코드	0001-9999
		⑨ : 포장단위 대표코드 ※단, 대표코드로 품목구분이 불가능할 경우 숫자를 달리 부여	0

(3) 건강보험 급여․비급여 약제의 일반(성분)명 코드

(가) 기본구조

1	2	3	4	5	6	7	8	9

(나) 코드설명

①～④ : 일련번호

⑤～⑥ : 함량구분

⑦     : 투여경로( A: 내복제, B: 주사제, C: 외용제)

⑧～⑨ : 제형구분(일반정제, 서방정제, 시럽제 ,액제, 산제...등)

(4) 한약제제 코드

(가) 기본구조

㉠ 단미엑스산제 및 기준처방

의약품 표준코드(13자리) 중 업체식별코드 및 품목코드(9자리)를 사용

자릿수(13)	3	4				5					1
내 용	국가식별 코드	업체식별 코드				품목코드					검증번호
						함량포함한 품목코드				포장단위
부여 예	880	6400-6999 6200-6299 0500-0999				0001-9999				0: 대표코드 1-9: 포장단위	0-9
		①	②	③	④	⑤	⑥	⑦	⑧	⑨

㉡ 고유처방

①	②	③	④	⑤	⑥	⑦	⑧	⑨

(나) 코드설명

㉠ 단미엑스산제 및 기준처방

구 분	내 용		부 여
①～④	업체식별코드		6400-6999 6200-6299 0500-0999
⑤～⑨	품목코드	⑤～⑧ : 함량 포함한 품목코드	0001-9999
		⑨ : 포장단위 대표코드 ※단, 대표코드로 품목구분이 불가능할 경우 숫자를 달리 부여	0

㉡ 고유처방

구 분	내 용
①	대분류 : “C”
②～⑤	해당 명세서 고유처방 발생번호
⑥～⑨	“0000”

(5) 원료약, 조제(제제)약

(가) 기본구조

대분류
			중 분 류				소 분 류

X(1)        9(3)           9(4)

(나) 코드설명

1) 대분류

G : 원료약

H : 조제내복약

I : 조제주사약

J : 조제외용약

K : 제제내복약

L : 제제주사약

M : 제제외용약

2) 중분류

가) 원료약

0

0

※

※ 약품명의 알파벳 첫글자

나) 조제(제제)약

9

9

9

3) 소분류

종류, 투여방법 및 의약품 분류번호가 동일한 의약품별 일련번호

다. 치료재료 코드

(1) 코드사용

치료재료는 보건복지부장관이 인정․고시하여 「치료재료급여․비급여목록및급여상한금액표」에 등재된 품목별 코드를 사용한다.

(2)  기본구조

	대 분 류

	중 분 류

	소 분 류

X(2)         9(3)         9(3)

(3) 코드설명

1) 대분류 : 유사치료용 재료군으로 알파벳과 혼합 사용

2) 중분류 : 동일용도(규격)군으로 각 상품명 표기

3) 소분류 : 업체(제조사)표기

라. 산업재해보상보험에서 정한 수가

(1) 코드사용

“산업재해보상보험 요양급여 산정기준(고용노동부 고시)”의 [별표] ”산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준“에서 정하는 수가는 근로복지공단에서 부여한 코드 사용

(2) 기본구조

	대 분 류

	중 분 류

소분류

9(2)         9(2)          9

㉠ 대분류 : 각 ‘절’별로 숫자 2자리를 부여

10	치과보철
12	치료보조기구
20	재활보조기구
30	의지 및 보조기 장착 후 통합재활훈련
60	초음파
70	보험급여청구서 확인 및 진단서발급 수수료
80	화상환자에게 인정하는 약제 및 치료재료
90	재활보조기구 처방 및 검수료
13	한방 첩약 및 탕전료
14	전신 해부에 따른 비용
51	재활치료료_전문재활치료료
52	재활치료료_검사료

㉡ 중분류 : 분류번호 2자리를 따옴

㉢ 소분류 : 분류번호별 일련번호

마. 자동차보험에서 정한 수가

(1) 코드사용

“자동차보험 진료수가기준(국토해양부 고시)” 중 [별표1] ”건강보험기준과 달리 적용하는 사항“, [별표2] ”건강보험기준에서 요양급여로 정하지 않았거나 달리 정한 사항“, [별표3] ”심의회가 별도의 진료기준 및 수가를 정한 사항“은 각 분류 항목의 코드 사용

(2) 기본구조

	기본코드(5자리)										산정코드(3자리)
	대분류							일련 번호			의미Ⅰ	의미Ⅱ	의미Ⅲ
				분 류 번 호
의․치과 :	X			X(3)				9			9	9	9
	(A-Z)			(001-999)
				(A01-Z99)
한방 :	9(2)			9(2)				9(1)

(3) 진료행위 항목별 코드구조

(가) 기본코드

〔의․치과〕

진료행위명	대분류	분류번호	일련번호
기본진료료	VA	001-999
검사료	VB	001-999
영상진단 및 방사선치료료	VC	001-999
투약 및 조제료	VD	001-999
주사료	VE	001-999
마취료	VF	001-999
이학요법료	VG	001-999
정신요법료	VH	001-999
처치 및 수술료 등	VI	001-999
치과 처치․수술료	VJ	001-999
전혈 및 혈액성분제제료	VK	001-999
입원환자 식대	VL	001-999
기타	VM	001-999
요양병원	VN	001-999

〔한방〕

진료행위명	대분류	분류번호	일련번호
기본진료료	90	001-999
검사료	91	001-999
투약 및 조제료	92	001-999
시술 및 처치료	93	001-999
한방 요법료	94	001-999
입원환자 식대	95	001-999
식대	96	001-999
기타	97	001-999

(나) 산정코드

〔의․치과〕

대분류		산정코드
코드	대분류명칭	의미Ⅰ	의미Ⅱ		의미Ⅲ
AA	진찰료				9: 선택진료비(진찰료)
AB	입원료		9: 상급종합병원 병원관리료 가산
AJ	중환자실입원료
AK	격리실입원료
EZ FZ	기능검사료	일련번호			1: 상급종합병원 2: 종합병원 3: 병원 4: 의원
HA	방사선특수영상				9:선택진료료(특수영상진단료) 8:선택진료료(방사선혈관촬영료)
L-LY	마취료				9:선택진료료(마취)
M-S MX-SY	처치 및 수술 중재적방사선시술				9:선택진료료(주된수술) 8:선택진료료(제2의수술) 7:선택진료료(재수술, 주된수술) 6:선택진료료(재수술, 제2의수술)
U UX UY	치과				9:선택진료료(주된수술) 8:선택진료료(제2의수술) 7:선택진료료(재수술, 주된수술) 6:선택진료료(재수술, 제2의수술)

〔한방〕

대분류		산정코드
코드	대분류명칭	의미Ⅰ	의미Ⅱ	의미Ⅲ
10	진찰료			9: 선택진료비(진찰료)
15	입원료		9:상급종합병원 병원관리료 가산
19	중환자실입원료