【별지 제1호 서식】

고용·산재보험토탈서비스 이용신청서

(앞쪽)
1. 인적사항
사용자 구분	□ 법인사업주 □ 개인사업주 □ 재해자 □ 대리인 □ 보험사무대행기관	※ 의료기관 여부 (○, ×)
사업장	명 칭		사업자등록번호
소재지	(전화: )
사업장관리번호(대리인만 작성)
사업주 (재해자,대리인)	성 명		주민등록번호
주 소	(전화: )
2. 신고사항
사용자번호 (ID)		(※ 영문과 숫자의 조합, 4 ～ 8자)	휴대전화번호
비 밀 번 호		- -
이메일주소	@
이메일수신동의 (항목에 ∨ 표시)	□	전자고지 전자통지	이메일 수신동의를 하시면 전자고지서 및 통지서를 이메 일로 수신하실 수 있습니다.
3.개인정보 제공․ 활용 등 동의	□ 동의 □ 동의안함	상기 이용신청서상의 본인 개인정보를 전자납부를 위한 목적으로 금융 결제원에 제공․활용에 동의합니다. (※동의 한경우만 회원가입가능 합니다.)
□ 동의 □ 동의안함	고객님께서는 고용노동부와 우리 공단에서 수행하는 사업의 안내, 민원 서류 처리에 관한 안내, 캠페인(이벤트) 및 홍보물 등을 우편, 핸드폰, 이메일 등으로 수신할 수 있습니다. (※동의하지 않아도 회원가입가능 합니다.)
□ 동의 □ 동의안함	우리 공단은 공공기관의 민원사무처리에 관한 법률 제 30조에 따라 민원처리에 대한 귀하의 만족여부 및 개선사항을 수렴하여 업무에 반영하고 있습니다. 향후 귀하는 고객만족도조사가 있을 경우 우편 또는 이메일 등으로 참여하실 수 있습니다.(※동의하지 않아도 회원가입가능 합니다.)
위와 같이 고용․산재보험토탈서비스를 이용하고자 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
※ 구비서류 : 신분증(법인사업장은 법인의 인감증명서)
* 접 수	접수일자		* 처 리	선 람		* 결 재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필			전결
처리기한		입력필
☞ 기재요령 및 유의사항은 뒷면을 참고하시기 바라며, * 표시란은 기입하지 아니합니다.

(뒷 면) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인															처 리 기 관
															근로복지공단 지역본부․지사(징수부)
	신청서 작성						제 출									➜	접 수
																			□
																	검 토
																			□
																	결 재					□	지역본부 (지사)장
기재요령 및 유의사항 1. 본 신청서는 이용자의 신원확인을 위해 근로복지공단 지사를 방문하여 본인 여부를 확인하여야 하며, 타인에게 위임할 경우에는 아래 위임장을 작성․제출하여야 합니다. 다만, 공인인증서를 보유하고 있는 경우에는 인터넷(//total.kcomwel.or.kr)으로 회원가입할 수 있습니다. 2. 사용자구분중 「대리인」은 고용보험법시행령 제4조 및 산재보험법시행령 제13조의 규정에 의하여 사전에 공단에 「대리인 선임신고서」를 제출한 자로서, 대리인은 사업주를 대신하여 본인의 명의로 보험업무를 행할 수 있습니다. 대리인의 범위는 임직원․변호사․노무사, 가족(개인사업주에 한함)입니다. 3. 「사용자번호(ID)」는 법인사업주는 사업자등록번호, 개인사업주 및 재해자는 주민등록번호, 대리인은 사업장관리번호별로 부여됩니다. 4. 전자신고, 전자납부, 정보조회, 전자심사청구, 민원증명원 발급은 반드시 이용자 본인의 공인인증서가 있어야 이용할 수 있습니다 5. 전자납부 최초 이용시에는 금융결제원 인터넷지로사이트(www.giro.or.kr)회원에 가입을 하셔야 하며, 회원가입 후에는 공인인증서로 납부처리 하실 수 있습니다. 6. 고지(통지)서가 고용․산재보험토탈서비스로 등록되면 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」, 「고용보험법」, 「산업재해보상보험법」상 적법한 고지(통지)송달의 효력이 발생되므로 별도의 서면고지(통지)는 하지 않습니다.
위 임 장 상기 신청인 본인은 위임받은 자에게 고용․산재보험토탈서비스의 이용신청에 관한 사항을 위임합니다. 위 임 자(신청인) (서명 또는 인)
위임 받은자		성 명							주민등록번호												위임자와의 관 계
		주 소																전화번호
※ 구비서류 : 위임자의 인감증명서 1부(법인사업장은 법인의 인감증명서) 위임받은 자의 신분을 확인할 수 있는 신분증(주민등록증, 운전면허증 등)