[별지 제1호 서식] (앞 쪽)
고용ㆍ산재보험 토탈서비스 이용 신청서	처리기한
1 일
1. 인적사항
사용자 구분	□ 법인사업주 □ 개인사업주 □ 근로자 □ 대리인	※ 의료기관 여부 (○, ×)
사업장	명 칭		사업자등록번호
소재지	□□□-□□□ (전화: )
사업장관리번호(대리인만 작성)
사업주 (근로자,대리인)	성 명		주민등록번호
주 소	□□□-□□□ (전화: )
2. 신고사항
사용자번호 (ID)		(※ 영문과 숫자의 조합, 4 ～ 8자)	휴대전화번호
비 밀 번 호		- -
전자우편주소	@ (hanmail, hanmir메일은 사용 불가)
서 비 스 이 용 범 위 (항목에 ∨ 표시)	□	전자고지 전자통지	※고지서(통지서)가 고용ㆍ산재 토탈서비스로 등록되면 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」, 「고용보험법」, 「산업재해보상보험법」 및 「임금채권보장법」상 적법한 고지(통지)송달의 효력이 발생되므로 별도의 서면고지(통지)는 하지 않습니다.
☑ 전자신고ㆍ전자납부ㆍ정보조회 등
3. 개인정보 제공ㆍ활용 등 동의	상기 이용신청서상의 본인 개인정보에 대하여 전자납부를 위한 목적으로 금융결제원 제공ㆍ활용에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
위와 같이 고용ㆍ산재보험토탈서비스를 이용하고자 신청합니다. 20 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
※ 구비서류 : 신분증(법인사업장은 법인의 인감증명서)	수수료
없음
* 접 수	접수일자		* 처 리	선 람		* 결 재	담 당	차 장	부 장	본부(지사)장
접수번호		조회필
처리기한		입력필
☞ 기재요령 및 유의사항은 뒷면을 참고하시기 바라며, * 표시란은 기입하지 아니합니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽) ※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인													처 리 기 관
													근로복지공단 지역본부ㆍ지사(징수부)
	신청서 작성					제 출									→	접 수
																		↓
																검 토
																		↓
																결 재				→		지역본부 (지사)장
기재요령 및 유의사항 1. 본 신청서는 이용자의 신원확인을 위해 근로복지공단 관할 지사를 방문하여 본인 여부를 확인하여야 하며, 타인에게 위임할 경우에는 아래 위임장을 작성ㆍ제출하여야 합니다. 다만, 공인인증서를 보유하고 있는 경우에는 인터넷(//total.welco.or.kr)으로 회원가입할 수 있습니다. 2. 사용자 구분 중 「대리인」은 「고용보험 및 산업재해보상보험의 보험료징수 등에 관한 법률」 제5조에 따라 미리 근로복지공단에 「대리인 선임신고서」를 제출한 자로서, 대리인은 사업주를 대신하여 본인의 명의로 보험업무를 행할 수 있습니다. 대리인의 범위는 임직원ㆍ변호사ㆍ노무사ㆍ보험사무대행기관, 가족(개인사업주에 한함)입니다. 3. 「사용자번호(ID)」는 법인사업주는 사업자등록번호, 개인사업주는 주민등록번호, 근로자는 주민등록번호, 대리인은 사업장관리번호 별로 부여됩니다. 4. 전자신고, 전자납부 및 민원증명원발급은 반드시 이용자 본인의 공인인증서가 있어야 이용할 수 있습니다 5. 전자납부 최초 이용시에는 금융결제원 인터넷지로사이트(www.giro.or.kr)회원에 가입을 하셔야 하며, 회원가입 후에는 공인인증서로 납부처리 하실 수 있습니다. 6. 전자고지 및 전자통지는 신청한 경우에 한하여 제공되며, 이용자의 편의를 위해 2007년도말까지 서면송달 및 전자송달을 병행하여 실시하며, 2008년도부터는 전자송달만 실시합니다.
위 임 장 상기 신청인 본인은 위임받은 자에게 고용ㆍ산재보험 토탈서비스의 이용신청에 관한 사항을 위임합니다. 위 임 자(신청인) (서명 또는 인)
위임 받은자				성 명						주민등록번호											위임자와의 관계
				주 소		□□□-□□□											전화번호
※ 구비서류 : 위임자의 인감증명서 1부(법인사업장은 법인의 인감증명서) 위임받은 자의 신분을 확인할 수 있는 신분증(주민등록증, 운전면허증 등)
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))