[별지 제1호서식]

농지이용실태조사표

조사지역 :       시․구․읍․면         리․동

일련 번호	농지의 표시			취득원인 및 취득목적	취득자격증명발급일	취득일	소유자 (주소,성명)	이용 현황	경작 현황	경작자	처분 대상
	지번	지목	면적 (㎡)

조사자 :     직           성명          (인)

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡]